介護記録における禁止用語とは？避けるべき表現について詳しく解説

利用者さんに提供したケアや、利用者さんの日々の様子を記入する介護記録。プライバシーに関わることを記載する書類のため、表現方法には注意が必要です。何気なく記載した内容が、利用者さんやご家族を傷つける結果になることも。多くの方と共有し、記載内容の正確性が求められる介護記録だからこそ、倫理観のある書類でなければなりません。この記事では介護記録における禁止用語や避けるべき表現について解説しています。記録の書き方に不安のある方は、ぜひ参考にしてください。

【簡単に】介護記録とは？

介護記録とは、利用者さんの日々の様子や変化を記載するだけでなく、正当なケアを提供したことを証明する大切な書類です。利用者さんを支援するほか、スタッフ（看護師や医師、ケアマネジャーなど）やご家族と情報を共有するツールという役割もあります。さらに介護記録は「転倒後に利用者さんが頭をぶつけ、その後容体が急変してしまった」といったトラブルがあったときにも備えることが可能。どのような状況で、どのように対応したかを記すことで、利用者さんと介護スタッフを守るための証拠にもなります。したがって介護記録は、誰が読んでも伝わる用語や表現で記載されることが求められていると言えるでしょう。

記入する用語には最大限の注意が必要

介護記録の作成では、使用する用語選びも重要なポイントです。ケアプランを再検討する際は、利用者さんの日々の状態が把握できる介護記録が大いに役立ちます。しかし、逆を言えばそれだけ利用者さんのプライバシーに関わることを記載する書類ということです。多くのスタッフやご家族、利用者さんも閲覧することを想定し、誰が読んでも不快に感じない用語を選びましょう。誤解や不安を与える表現をできるかぎり避けることが大切になります。
では、誰が読んでも伝わる記し方、誤解や不安を与えない介護記録とはどんなものでしょうか。ここからは禁止用語や避けるべき表現を詳しく解説していきます。

【侮辱表現】は使用しないこと

介護記録の禁止用語として、侮辱表現が挙げられます。

侮辱表現の例

• ボケ症状がある
• しつこく話をする
• 勝手にトイレへ行く

これらは、利用者さんの人格を無視した表現です。また、「ボケ症状」は客観的な表現ではないため、実際の様子が分かりません。「しつこく」や「勝手に」も記載したスタッフの主観的表現になるため、介護記録作成時の禁止用語として念頭に置いておきましょう。曖昧な表現や、侮辱と受け取られる可能性のある表現は避けることが鉄則です。

上記例のように、利用者さんの状況を、具体的かつ分かりやすく記載するとよいでしょう。

【指示用語】は上下関係を連想させるのでNG

「～させた」「促した」といった指示用語も、介護記録で避けるべき禁止用語のひとつです。利用者さんの危険を回避するために声かけした場面などで思わず使用してしまいがちなので、注意しましょう。
例えば、歩行が安定しない利用者さんへ「トイレに行きたいときはスタッフへ知らせてくださいね。一緒に行きましょう。」と、声かけしたとします。しかし、気づくと利用者さんは一人でトイレに向かっている、という場面で記載例を解説していきましょう。

指示用語を使用した例
「トイレへ行く前はスタッフに知らせるよう促していたが、気づくと一人でトイレに向かって歩いていた。転倒はなかった。」

一見、問題のない文章に感じますが、「促したが利用者さんはやらなかった」というニュアンスが強く、介護スタッフと利用者さんの間に上下関係があるような印象を与えます。また、発見した後のスタッフの行動が記載されていません。

改善例のように、利用者と介護スタッフが対等であるように捉えられる記録が大切です。また、どのように対応したか、結果どうだったのかまで客観的に記載すると、場面の状況がよく分かります。今後、スタッフが利用者さんへどのような対応をしていくか検討をする際の情報源にもなるため、状況が見える記録を心がけましょう。

【専門用語】は分かりやすく言い換えよう

介護では、一般的には使用しない専門用語を日常的に使うことが多くあります。例えば、医療関係者なら当たり前のように使う「徘徊」「傾眠」といったワードも、一般の方には理解しづらい専門用語です。知らない単語を記録に使用することは、読む方に不安を与える要因になってしまうため、できるだけ使用しないようにしましょう。

このように表現することで、専門家でなくても利用者さんの状況を理解することができます。どのくらいの時間、どうだったのかという分かりやすい表現で専門用語を言い換え、利用者さんの様子を客観的に伝えていきましょう。

【医学的用語】医師の診断を根拠にして記載する

医学的用語を使用する際はとくに注意が必要です。例えば、利用者さんが急に発熱したとします。発熱に伴う症状として、呼吸困難の訴えや、喘鳴、咳などがある場合、肺炎ではないか？と疑うこともあるでしょう。しかし、ここで肺炎というワードを記録内に記載するのは絶対にNG。なぜなら、肺炎は診断名のため医師の診察による確定診断が必要だからです。そのほかにも骨折や打撲、血尿といった客観的表現のような用語には注意が必要。介護スタッフが安易に医学的用語を使用することで、利用者さんやご家族だけでなく、ほかスタッフを混乱させる可能性もあります。介護記録では診断名につながる医学的用語は禁止用語として念頭に置いておきましょう。利用者さんやご家族にとっては、介護スタッフも医療従事者のひとりです。介護記録には責任が取れる客観的な内容のみ（傷なら外見上の感触や、変色の範囲など）記載しましょう。

利用者さんやご家族に配慮した記録作成を心がけよう

介護記録で避けるべき表現や、禁止用語について理解を深めることができたでしょうか？分かりやすく、不快感のない介護記録は、利用者さん本人だけでなく、ご家族の安心感にもつながります。信頼のある介護スタッフとして寄り添うためにも、とても重要なツールであることは間違いありません。この記事を参考に、倫理観のある記録作成を心がけましょう。